Lex Maria: Blodpropp missades vid undersökning

En blodpropp missades vid en undersökning med datortomografi. Behandling fördröjdes och händelsen anmäls som allvarlig risk för vårdskada enligt lex Maria.

En patient kommer till en akutmottagning i länet på grund av misstänkt allvarlig sjukdom. En undersökning av hjärnan görs med datortomografi, en medicinsk bildbehandlingsmetod för att få detaljerade bilder.

Vid granskning av undersökningsresultatet ses ingen nytillkommen infarkt eller blödning. Patienten förbättras inte och man genomför en förnyad undersökning. I samband med den eftergranskas tidigare bilder och man ser då en nytillkommen infarkt i ett av hjärnans blodkärl. Patienten förbereds och transporteras till annat sjukhus för åtgärd.

Händelsen är utredd och visar att fyndet vid första undersökningen inte uppmärksammades av granskande radiolog. Det innebar att behandling fördröjdes, men om det har haft betydelse för patientens utgång går inte att säga. Händelsen anmäls som allvarlig risk för vårdskada.

___________________________________________________________________________

Region Västerbotten har utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning. Därefter har ärendet anmälts till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för regionen som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar Region Västerbotten också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

Mer information

Sonia Sundqvist
Chefläkare
Region Västerbotten
073-091 72 26

_______________________________________________________________________

Presskontakt
Lotta Norlander
Kommunikationsstaben
Region Västerbotten
090-785 70 89
lotta.norlander@regionvasterbotten.se