Lex Maria: Bristfällig bedömning av patient i strålskyddsrum

Bristfälliga bedömningar medförde risk för en allvarlig vårdskada för en äldre patient med cancer.

Patienten skulle genomgå en behandling som bland annat innebär att ett radioaktivt ämne ges, men när hen kom till sjukhuset lades patienten inte in på vårdavdelning för bedömning innan behandlingen påbörjades som man brukar.

Efter behandlingen isolerades patienten i ett blyinfattat rum på grund av strålningsrisken.

Mitt i natten ramlade patienten och larmade. Personalen frågade i dörröppningen om vad som hade hänt och såg att patienten var blodig i ansiktet, men ingen närmare inspektion gjordes eftersom personalen hade otillräcklig kunskap om vård i strålskyddsrum och var rädda för strålning.

Jourhavande läkare kontaktades, men inga åtgärder genomfördes förrän på morgonen, då man konstaterade att patienten hade sårskador i ansiktet och ont på flera ställen men inga frakturer.

Patienten är insulinbehandlad diabetiker och sköter sin medicinering själv, men inga blodsockervärden kontrollerades under natten.

___________________________________________________________________________

Region Västerbotten har utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning. Därefter har ärendet anmälts till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för regionen som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar Region Västerbotten också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

Mer information
Bengt Andersson
Chefläkare
Region Västerbotten
073-064 43 28
_______________________________________________________________________

Presskontakt
Lotta Norlander
Kommunikationsstaben
Region Västerbotten
090-785 70 89
lotta.norlander@regionvasterbotten.se