Lex Maria: Drabbades av läkemedelsförgiftning

Diagnos och behandling försenades för en patient som fått för hög dos av ett läkemedel. Analys av händelsen visar att det fanns brister i rutiner och kring hanteringen provsvar.

En patient genomgick en långvarig läkemedelsbehandling vid en klinik på ett av länets sjukhus. Behandlingen kontrollerades regelbundet, med prover och undersökning av läkare i samband med mottagningsbesök. Vid ett tillfälle visade ett provsvar på förhöjda värden av det aktuella läkemedlet, trots detta signerades provsvaret, utan vidare åtgärd. Cirka en vecka senare sökte patienten vård akut för sina besvär. Prover indikerade läkemedelsförgiftning, med njurpåverkan och neurologiska symptom. Patienten fick behandling vid ett av länets sjukhus och återhämtade sig utan bestående skador.

Den händelseanalys som utförts visar att det funnits brister i rutiner och hantering av provsvar och att det påverkade vårdförloppet. En bidragande orsak bedöms vara bytet av journalsystem som genomfördes inom regionen under den aktuella tidpunkten och att personalen vid den aktuella kliniken behövde hantera två olika labb-system under en övergångsperiod.

Region Västerbotten har utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning. Därefter har ärendet anmälts till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för regionen som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar Region Västerbotten också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

Mer information
Solveig Hällgren
Chefläkare
Region Västerbotten
076-127 51 89

Presskontakt
Thomas Jonsson
Kommunikationsstaben
Region Västerbotten
070-612 18 48
thomas.a.jonsson@regionvasterbotten.se