Lex Maria: Felplacerad dialyskateter

Bristande kommunikation ledde till att en patient vårdades över natten på ett sjukhus som saknade rätt kompetens efter att en dialyskateter hamnat fel. Patienten behövde senare opereras med komplikationer och förlängd vårdtid som följd. 

En patient behandlas med dialys vid ett av länet sjukhus. Katetern som används vid behandlingen glider ut i samband med dialysen och vid kontrollröntgen konstateras att den nya katetern hamnat fel. Flytt av patienten till annat sjukhus för åtgärd planeras till dagen efter. Vid ytterligare röntgen upptäcks att katetern ligger i hjärtsäcken, men på grund av bristande kommunikation framkommer inte de förändrade förutsättningarna och patienten vårdas över natten på ett sjukhus som saknar rätt kompetens. Inga komplikationer tillstöter men patienten bedöms ha utsatts för risk för allvarlig vårdskada.

Efter transport till annat sjukhus konstateras att patienten behöver opereras. Komplikationer tillstöter som kräver behandling och förlängd vårdtid. Patienten bedöms därmed ha drabbats av en vårdskada som hade kunnat undvikas.

___________________________________________________________________________

Region Västerbotten har utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning. Därefter har ärendet anmälts till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för regionen som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar Region Västerbotten också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

Mer information

Malin Hamrén
Chefläkare
Region Västerbotten
090-785 00 00 (växel)
malin.hamren@regionvasterbotten.se

Presskontakt
Molli Rosenström
Kommunikationsstaben
Region Västerbotten
073-393 11 29
molli.rosenstrom@regionvasterbotten.se