Lex Maria: Kvarglömd kateter ledde till njurskada

Brister i rutiner och svårigheter i kommunikationen mellan sjukvården och en patient ledde till att en kateter glömdes kvar i patientens urinledare. Detta orsakade en permanent njurskada.

En patient med njursten kommer på remiss från ett annat sjukhus. Olika behandlingar diskuteras och patienten sätts på väntelista för operation. I väntan läggs en kateter in i urinledaren. Vid genomgång av väntelistor fyra år senare upptäcks att patienten inte har blivit opererad och sannolikt har katetern kvar, vilket bekräftas vid en röntgenundersökning. 

Patienten uteblir från ytterligare planerad undersökning och är svår att nå vilket leder till att behandling dröjer ett och ett halvt år till. Den kvarglömda katetern hade då orsakat en permanent njurskada.

___________________________________________________________________________

Region Västerbotten har utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning. Därefter har ärendet anmälts till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för regionen som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar Region Västerbotten också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

Mer information
Bengt Andersson
Chefläkare
Region Västerbotten
070-586 59 93

_______________________________________________________________________

Presskontakt
Molli Rosenström
Kommunikatör
Region Västerbotten
073-393 11 29
molli.rosenstrom@regionvasterbotten.se