Lex Maria: Respirator startades inte

Av misstag startades inte en stationär respirator, vilket ledde till att en patient fick livshotande andnings- och cirkulationssvikt.

En patient som genomgått en operation flyttades till en avdelning för postoperativ vård. Andningen kopplades där från transportrespirator till stationär respirator, som av misstag inte slogs på. Patienten drabbades därför av livshotande andnings- och cirkulationssvikt. När det uppmärksammades inleddes snabbt livräddande insatser och patienten drabbades inte av någon kvarstående skada. Verksamhetens rutiner för överlämning och säker kommunikation uppdaterades omedelbart efter händelsen.

___________________________________________________________________________

Region Västerbotten har utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning. Därefter har ärendet anmälts till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för regionen som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar Region Västerbotten också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

Mer information

Solveig Hällgren
Chefläkare
Region Västerbotten
076-127 51 89

_______________________________________________________________________

Presskontakt

Anja Hansen Knutsson
Kommunikationsstaben
Region Västerbotten
070-685 72 33
anja.hansen.knutsson@regionvasterbotten.se