Fick fel medicin

Läkemedlen som delades ut av hemtjänsten förväxlades. Resultatet blev att vårdtagaren förgiftades av en annan persons medicin och fick tillbringa sju dagar på sjukhus. Nu vill chefläkaren att kommun och hälsocentral ser över sina rutiner kring läkemedelshantering. Han har därför anmält ärendet till Socialstyrelsen för granskning enligt lex Maria. Vårdtagaren bor i eget boende och har hjälp med sin medicinering. Medicinerna i s k Apo-dos förvarades hos hemtjänsten. Utdelningen görs av vårdbiträde i hemtjänsten på delegation från distriktssköterska i närsjukvården. Läkemedel till flera vårdtagare förvarades på samma hylla i ett låst skåp. Vid det aktuella tillfället kontrollerade vårdaren tid och datum men inte namn och personnummer på medicinen. Vårdtagaren reagerade med svimning och kräkning och fördes med ambulans till sjukhus. Händelseanalysen visar, förutom bristen i identitetskontroll, på brister i hur läkemedlen förvaras. Också dokumentationen är bristfällig, varför en del medicin finns i vårdtagarens hem och en del hos hemtjänsten. Till de åtgärder som nu vidtas hör att läkemedlen ska förvaras i vårdtagarens hem i skåp som – där det anses nödvändigt – förses med lås. Dokumentationen över läkemedlen och vem som ansvarar för dem ses också över. Efter vårdtiden återgick vårdtagaren till eget boende. Eftersom händelsen kunnat medföra allvarlig skada anmäls den till Socialstyrelsen för granskning. Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Socialstyrelsen. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs. Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan. För mer information: Chefläkare Ove Berglund, telefon 090-785 81 00, 070-546 11 44. Hälsningar Anki Högdahl, informatör Västerbottens läns landsting 0910-77 18 85, 070-258 18 85