Fick för stor stråldos

Patienten som behandlades för en ytlig tumör i ansiktet fick en alltför stor stråldos. För att minska risken för framtida strålskador opererades det strålade området bort. En äldre man med en ytlig hudtumör i ansiktet hade remitterats till sjukhus för att få strålbehandling av sin tumör. Vid strålbehandlingsenheten planerar man stråldosen, och patienten får sin engångsbehandling enligt plan. Några dagar senare inser man att man gjort beräkningarna utifrån fel förutsättningar. Följden blev att patienten fick 2,5 gånger för stor dos mot tumörområdet. Mannen togs omedelbart om hand och det strålade området avlägsnades. Detta för att undvika allvarliga följdeffekter av den alltför höga stråldosen. Händelseförloppet analyserades omedelbart och ledde till att man införde flera nya rutiner. De innebär bl.a. att man inför en kontrollstation, där beräkningarna värderas ytterligare en gång före behandling. Ärendet lämnas av chefläkare vid Västerbottens läns landsting till Socialstyrelsen enligt lex Maria för bedömning av handläggningen och av de åtgärder som vidtagits. Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Socialstyrelsen. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs. Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan. För mer information: Verksamhetschef Göran Edbom, Västerbottens läns landsting, telefon 090-785 15 76 eller 070-581 92 33. Vänliga hälsningar Greti Ohlsson Redaktör 090-785 18 52, 070-518 18 52 Informationsfunktionen Västerbottens läns landsting 901 89 Umeå