Pressmeddelande -
Lex Maria: Akut insjuknad diabetiker
Patient med tablettbehandlad diabetes och fettlever kommer in akut på grund av feber, frossa och svullen buk. Laboratorieproverna visar på gulsot och rubbade värden. Beslut om inläggning tas, i första hand på kirurgkliniken. Ultraljudsundersökning av buken planeras till nästa dag och man påbörjar behandling för att rätta till mixen av salter i blodet, elektrolytbalansen. Patienten har sedan tidigare regelbunden kontakt med sin läkare på hälsocentral.
På kvällen framkommer nya fakta som talar för internmedicinska orsaker och man planerar för klinikbyte till morgonen.
Under natten försämras patientens hastigt och ansvarig läkare beslutar om omedelbar flytt till intensivvårdsavdelningen. Nya prover och venös blodgas tas som visar på uttalad laktacidos vilket betyder att blodet är surt. Beslut tas om njurdialys, men patienten avlider innan den hinner påbörjas.
Händelseanalys är genomförd och man har beslutat om förändrade rutiner där det viktigaste är att sprida kunskaperna om risker med Metforminbehandling hos patienter som drabbas av annan sjukdom. Dessutom ska en patient som Metforminbehandlas och kommer till sjukvården med akuta symtom i tidigt skede kollas med venös blodgas för att utesluta laktacidos så att man kommer igång med rätt behandling.
Ärendet är anmält till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.
Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.
Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.
För mer information:
Chefläkare Ulf Oscarsson, Västerbottens läns landsting, 0910-77 18 29 eller 070-348 15 13.
Vänliga hälsningar
Anja Hansen
Kommunikationsstaben