Lex Maria: Ambulanstransport trots risk för kraftig blödning

Kvinnan hade fått sina tonsiller bortopererade och drabbades fem dagar senare av en kraftig blödning i svalget.

På akutmottagningen fanns ingen jour för öron-näsa-hals och sjuksköterskan som bedömde kvinnan kontaktade därför primärvårdens så kallade bakjour som ordinerar blödningshämmande medicin.

Eftersom samtalet bryts ringer sköterskan primärjouren. Denne bedömer situationen som akut och kontaktar specialistjouren vid ett annat sjukhus. Man beslutar att kvinnan behöver komma till specialist med öron-näsa-halskompetens för att åtgärda blödningen.

Hen ringer därför primärjouren som bedömer situationen som akut och kontaktar specialistjouren vid ett annat sjukhus. Man beslutar att kvinnan behöver komma till specialist med öron-näsa-halskompetens för att åtgärda blödningen.

Meningarna om hur kvinnan skulle transporteras går isär, men valet blir ambulans trots att situationen är akut. Hon förs till sjukhuset utan föregående läkarbedömning men med medicinen i beredskap för att stoppa en eventuell blödning. Under transporten har hon stabil blodcirkulation, men när hon undersöks kräks hon upp 3–4 deciliter blod och sjunker i medvetande.

Efter att hon stabiliserats förs hon till operation där man lokaliserar och åtgärdar blödningskällan. Hade blödningen inträffat under transporten kunde situationen ha blivit livshotande.

Landstinget har utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning. Därefter har ärendet anmälts till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

För mer information: Chefläkare Ulf Oscarson, Västerbottens läns landsting,
telefon 070-348 15 13.

Vänliga hälsningar
Greti Ohlsson
Kommunikationsstaben
Västerbottens läns landsting
070-518 18 52