Lex Maria: Andningshinder efter operation

Äldre kvinna insjuknar insjuknar hastigt med svår huvudvärk och synpåverkan. Utredningen visar på en tumör nära hjärnans tallkottkörtel och hon opereras av specialister.

Under operationen får hon en luftvägstub och hjälp med andning. I slutet av operationen läggs, enligt gällande metod, blodstillande material och så kallade tamponader för att förhindra blödning som annars kan täppa till luftvägar.

Efter operationen tas luftvägstuben bort men svalget inspekteras inte. Timmarna efter får patienten allt svårare att andas. Besvären tolkas först som slemhinnesvullnad i luftvägarna och astmatiska besvär men när akut och livshotande syrebrist uppstår ser man att en av de blodstillande tamponaderna lossnat och täppt till luftvägarna. Tamponaden tas bort och man sätter in en ny luftvägstub för att underlätta andningen.

Senare konstateras att patienten fått en hjärninfarkt med påverkan på tal, minne och en lätt försvagning av ena kroppshalvan. Infarkten kan ha uppkommit som en komplikation i samband med operationen, men det kan inte uteslutas att den uppkommit senare i samband med syrebristen och den lossnade tamponaden.

Landstinget har efter att ha utrett fallet och tagit fram åtgärder för att förhindra upprepning anmält ärendet till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

Mer information
Solveig Hällgren, chefläkare Västerbottens läns landsting, 076-805 40 91

Vänliga hälsningar
Anja Hansen
Kommunikationsstaben
Västerbottens läns landsting