Lex Maria: Blödning vid biopsi

Fallet rör en medelålders man, rekryterad som forskningspatient där biopsitagning av slemhinna i munhålan ingick. Information om studien lämnades till patienten via telefon. Vid besök på kliniken gav mannen skriftligt samtycke och en genomgång av hälsa och läkemedelslista gjordes.

Patienten hade tidigare haft en hjärtinfarkt och får blodförtunnande läkemedel.

Biopsitagning görs av tandläkare som inte har någon inblandning i forskningsstudien. Att mannen står på blodförtunnande läkemedel noteras, däremot inte att han även medicinerar med läkemedel som påverkar blodets koagulering. Riskbedömningen bli inte fullständig..

En blödning uppkommer på kvällen efter biopsin. Den kräver behandling på sjukhus. Patienten blöder vid tre tillfällen till under den kommande veckan.

Vid kontroll en månad senare ses en tydlig läkning i slemhinnan. Prognosen bedöms som god.

Händelsen föranleder en översyn av rutiner kring information och kriterier för riskpatienter till forskningsstudier. En översyn sker också av den utbildning personal får om läkemedel och möjliga samspel mellan dessa vid ingrepp.

Landstinget har efter att ha utrett fallet och tagit fram åtgärder för att förhindra upprepning anmält ärendet till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

För mer information, kontakta:
Övertandläkare Hans Forsberg, Västerbottens läns landsting, 070-375 73 61.

Vänliga hälsningar,
Anja Hansen
Kommunikationsstaben