Lex Maria: bristande kommunikation och dokumentation

Flera brister, bland annat ofullständig dokumentation av hälsotillstånd och medicinering, ledde till att en patient i länet avled.

En äldre person, sedan tidigare sjuk i bland annat diabetes läggs in för utredning på grund av svåra ryggsmärtor. Efter undersökning misstänks spridd cancer och patienten flyttas till korttidsboende i väntan på planerad operation.

Vid inläggning inför operation har patienten lågt blodsocker, men opereras och mår bra efteråt. Patienten får glukosdropp, men behandlingen avslutas abrupt då droppnålen råkar åka ut under kvällen. Patienten påträffas tidigt nästa morgon medvetslös och med mycket lågt blodsocker. Patienten får intensivvård utan att vakna upp, vårdas därefter palliativt och avlider efter några dagar.

I efterhand konstateras flera brister, bland annat bristande kommunikation inom och mellan vårdenheter, samt ofullständig dokumentation av patientens hälsotillstånd och medicinering.

___________________________________________________________________________

Region Västerbotten har utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning. Därefter har ärendet anmälts till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för regionen som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar Region Västerbotten också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

Mer information
Bengt Andersson
Chefläkare
Region Västerbotten
073-064 43 28

_______________________________________________________________________

Presskontakt
Molli Rosenström
Kommunikationsstaben
Region Västerbotten
073-393 11 29
molli.rosenstrom@regionvasterbotten.se