Lex Maria: Bristande larmfunktion efter kraftigt avvikande provsvar

En äldre patient är på årskontroll av sin diabetes utan att ange några akuta besvär. Läkaren uppmärksammar en lätt nedsatt njurfunktion och patienten lämnar prover i anslutning till läkarbesöket. Sent på fredag eftermiddag kommer ett provsvar som visar på en mycket nedsatt njurfunktion och höga blodsalter. Det finns ingen från hälsocentralen som tittar på provsvar som kommer kvällstid och helg. Ingen från centralt labb reagerar på de avvikande provsvaren eller kontaktar den ansvarige läkaren eller hens enhet. På måndagen påträffas patienten död i sitt hem.

Chefläkaren konstaterar brister i organisationen med en obefintlig larmfunktion i samband med kraftigt avvikande provsvar, utan kontakt med patienten, bedömning till inläggning eller akut behandling.

___________________________________________________________________________

Region Västerbotten har utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning. Därefter har ärendet anmälts till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för regionen som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar Region Västerbotten också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

Mer information
Nino Bracin
Chefläkare
Region Västerbotten
070-380 49 99

_______________________________________________________________________

Presskontakt
Jan Alfredsson
Kommunikationsstaben
Region Västerbotten
jan.alfredsson@regionvasterbotten.se