Lex Maria: Bristande tillsyn och lång handläggningstid

En patient med svår underliggande sjukdom och hög fallrisk kom till en akutmottagning i länet. Handläggningstiden blev lång, patienten lämnades med otillräcklig tillsyn och föll vid två tillfällen.

En patient i länet hade en underliggande svår och långt framskriden neurologisk sjukdom. Hen hade även tidigare opererats för bröstcancer och hade en skallmetastas. Efter att ha fallit i hemmet flera gånger och försämrats i sitt allmäntillstånd, kom patienten till en akutmottagning på initiativ av hemsjukvården.

Trots att patienten hade hög fallrisk, dokumenterades inga fallpreventiva åtgärder under tiden på akutmottagningen och patienten föll vid två tillfällen där. Undersökning med datortomografi visade sedan att patienten drabbats av en akut blödning under skallbenet, nära metastasen, som vuxit sedan patienten senast undersöktes.

På grund av bland annat hög belastning och vårdplatsbrist blev handläggningstiden och vistelsen på akutmottagningen lång för en skör patient med stort behov av tillsyn och omvårdnad. Patienten lades därefter in på specialistklinik och avled senare till följd av sin grundsjukdom.

___________________________________________________________________________

Region Västerbotten har utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning. Därefter har ärendet anmälts till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för regionen som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar Region Västerbotten också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

Mer information

Bengt Andersson
Chefläkare
Region Västerbotten
073-064 43 28

_______________________________________________________________________

Presskontakt

Anja Hansen Knutsson
Kommunikationsstaben
Region Västerbotten
070-685 72 33
anja.hansen.knutsson@regionvasterbotten.se