Lex Maria: Brister i arbetssätt fördröjde diagnos och behandling

Det var bland annat brister i organisation och arbetssätt som ledde till att cellprover från kvinnor i Jämtlands län felbedömdes och i vissa fall fördröjde diagnos och behandling.

Varje år registreras de cellprover som bedöms av cytodiagnostiker i så kallade diagnosprofiler. När profiler för cytodiagnostiker i Jämtland granskades av medicinskt ansvarig läkare upptäckte denna en högre andel normala prover än i andra landsting.

Bedömningsmetoden medger en variation på 88,6–97,0 procent av prover som bedömts normala vid olika enheter i landet Det innebär att andelen prover där man hittat cellförändringar ligger mellan 11,4 och 3 procent för tiden 2007–2012.

När man gjorde en första eftergranskning av 400 prover som bedömts av ensamarbetande diagnostiker hittade man cellförändringar i 23 prover som tidigare klassats som normala.

Västerbottens läns landsting ansvarar genom Laboratoriemedicin för analysverksamheten i Jämtland. Sedan maj 2012 har ett externt laboratorium på landstingets uppdrag eftergranskat totalt 11 135 prover och funnit 125 prover som omklassificerats. Den fortsatta uppföljningen har bland annat lett till att ett 40-tal kvinnor opererats med så kallad konisation i cancerförebyggande syfte.

Resultatet bedöms som underdiagnostik orsakad av brister i organisation och arbetssätt, kommunikation och teknisk utrustning. Konsekvensen har blivit en försenad diagnostik och behandling.

Efter upptäckten vidtogs omedelbara åtgärder i syfte att höja sensitiviteten för den gynekologiska cellprovskontrollen i Jämtland.

Landstinget har efter att ha utrett fallet anmält ärendet till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Socialstyrelsen. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

För mer information:
Chefläkare Göran Edbom, Västerbottens läns landsting, telefon 070-581 92 33.

Vänliga hälsningar

Greti Ohlsson
Kommunikationsstaben
090-785 18 52, 070-518 18 52