Lex Maria: Droppnål hade glidit ur blodkärlet

En 2-månader gammal pojke slår i huvudet och man besöker ett av länets sjukhus för kontroll. Där konstaterar man att pojken fått en lindrig hjärnskakning och han läggs in på sjukhus för observation. När pojken under kvällen kräks och får diarréer ger man honom under natten näring via dropp. Pojken tittas till upprepade gånger under natten.

Morgonen därpå märker pojkens mamma att pojkens hand, underarm och axel är svullna. Man undersöker pojken och konstaterar att droppet gått in under huden istället för i ett blodkärl.

Som en följd av detta får pojken en vävnadsskada på handen motsvarande en 3:e gradens brännskada som opereras och täcks med ett hudtransplantat. Pojken har kontrollerats och följts upp ett år efter händelsen då kontrollerna avslutats. Han har nu ett ärr på handen men har bibehållit full handfunktion.

Efter det inträffade har verksamheten sett över sitt arbetssätt och tagit fram skriftliga rutiner samt skärpt kontrollerna av pågående dropp. Chefläkaren har nu anmält ärendet till Socialstyrelsen för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Socialstyrelsen. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

Mer information
Chefläkare Ulf Segerberg, Västerbottens läns landsting, 070-688 84 40