Lex Maria: Fallskada under inläggning

Äldre gravt kärlsjuk kvinna läggs in på strokeavdelning efter stroke. Hon har ingen tidigare känd fallrisk. Patienten bedöms regelmässigt varje dag av vårdpersonal, sjukgymnast och arbetsterapeut samt vid regelbundna teamkonferenser.

Efter cirka två veckors vård och träning reser sig patienten ur sin rullstol obevakad och faller. Röntgen visar på höftfraktur. Patienten opereras dagen efter och återhämtar sig relativt snabbt.

Västerbottens läns landsting har utrett ärendet där man funnit att tidigare riskbedömnings-instrument inte används regelmässigt, men kontinuerliga fallriskbedömningar har gjorts.

Landstinget har utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning. Därefter har ärendet anmälts till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

Mer information
Chefläkare Marie Thorén Örnberg, Västerbottens läns landsting, 070-593 83 53.