Lex Maria: Fel medicindos ledde till uttorkning

Den äldre kvinnan skulle få vätskedrivande medicin via så kallad apodos, dospåsar som expedieras av apotek och delas ut av vårdpersonal. När läkaren använde det nya datorverktyget för att ordinera läkemedel accepterade han det läkemedel som föreslogs och uppmärksammade inte att den styrka han ordinerat då blev alltför hög.

När kvinnan efter fyra dagar läggs in akut på sjukhus på grund av uttorkning upptäcker man den höga dosen. Kvinnan får vätska och kan skrivas ut till hemmet efter några dagar. 

Misstaget förklaras dels med svårigheter i det nya ordinationssystemet och dels med bristande kontroll vid utlämnandet av apodosen. 

Landstinget har efter att ha utrett fallet och tagit fram åtgärder för att förhindra upprepning anmält ärendet till Socialstyrelsen för granskning enligt lex Maria. 

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Socialstyrelsen. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

För mer information:
Chefläkare Carl-Gustaf Olofsson, Västerbottens läns landsting, telefon 0910-77 17 83 eller 070-536 49 69