Lex Maria: Felbedömningar vid förlossning

En felbedömd CTG-kurva vid en förlossning försenade åtgärder och hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada hos ett barn.

En kvinna som var förlossningsrädd väntade sitt första barn. Med hänsyn till en utredning som gjorts under graviditeten gjordes en plan om att höga doser med värkstimulerande dropp skulle undvikas.

Kvinnan blev igångsatt och personal som tog över vid ett skiftbyte under förlossningen planerade att sätta värkstimulerande dropp, men ville avvakta tills kvinnan fått bra smärtlindring med hjälp av ryggbedövning. Det drog ut på tiden och droppet sattes efter några timmar trots att förlossningen fortskred normalt. Då förändrades barnets CTG-kurva, som är ett värde på hur ett barns puls är i förhållande till livmoderns värkar.

För att utesluta en negativ påverkan på barnet togs prover som visade på normala värden och en fortsatt höjning av värkstimulerande dropp ordinerades. Ingen uppföljning av proverna gjordes trots fortsatt CTG-påverkan de följande timmarna.

Efter ytterligare ett skiftbyte togs nya prover som visade att barnet inte mådde bra och förlossningen avslutades med akut kejsarsnitt. Barnet visade tecken på syrebrist och togs om hand på neonatal intensivvårdsavdelning men kunde skrivas ut någon dag senare. Eftersom CTG-kurvan inte bedömdes korrekt och beslut om åtgärder försenades bedömer man att barnet hade kunnat drabbas av en allvarlig vårdskada.

___________________________________________________________________________

Region Västerbotten har utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning. Därefter har ärendet anmälts till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för regionen som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar Region Västerbotten också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

Mer information
Bengt Andersson
Chefläkare
Region Västerbotten
073-064 43 28

_______________________________________________________________________

Presskontakt
Lotta Norlander
Kommunikationsstaben
Region Västerbotten
090-785 70 89
lotta.norlander@regionvasterbotten.se