Lex Maria: Fick felaktig plasma

En ung kvinna opererades akut för en skallskada efter en olycka. Hennes identitet var okänd och blodgrupperingen som görs kopplas till det reservnummer hon får för identitet. Man ger henne stora mängder universalblod och flyttar henne till ett större sjukhus för fortsatt behandling. Där tas hon omedelbart till operation.

Den unga kvinnans identitet är nu känd och hon blodgrupperas i eget namn.

Blodgrupperingen ger, på grund av de stora mängder blod hon fått, motsägelsefulla resultat och görs därför om. Slutresultatet misstolkas av jourpersonalen och de anger felaktig blodgrupp.

Det gör att patienten hinner få en enhet plasma av felaktig typ innan misstaget upptäcks.

Kvinnan får till följd av det inträffade en övergående transfusionsreaktion med ett blodtrycksfall som behandlas med bra resultat. Patienten får inga kvarstående men.

Landstinget har efter att ha utrett fallet och tagit fram åtgärder för att förhindra upprepning anmält ärendet till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

För mer information:
Ulf Segerberg, chefläkare, Västerbottens läns landsting, 090-785 73 28 eller 070-688 84 40.

Vänliga hälsningar
Thomas Jonsson
Kommunikationsstaben