Lex Maria: Fick felaktigt läkemedel

Man med skelettumörer opererades i maj, postoperativt behandlad med infusionspump för smärtlindring. Pumpen finns kvar när patienten kommer till hemsjukhuset några dagar senare.

Läkaren som skriver in mannen ordinerar ett preparat som han uppfattar är synonymt med det preparat som patienten behandlas med när han kom, men som inte finns på hemsjukhuset.

För att få hjälp med beställningen kontaktas sjukhusapoteket via telefon, muntligt kommunikationsmisstag gör att felaktigt läkemedel beställs.

Patienten mår dock bättre och kan skrivas hem med fortsatt behandling i hemmet. När smärtkassett byts i hemmet uppmärksammar man inte att det är ett annat läkemedel än det som ordinerats som patienten får. Tio dagar senare inser en sjuksköterska att patienten fått ett annat läkemedel än det som ordinerats i smärtstillande syfte och tar omedelbart kontakt med läkaren och behandlingen avvecklas.

Patienten och anhöriga blev informerade om misstaget, patienten tog inte någon skada av det inträffade.

Landstinget har efter att ha utrett fallet och tagit fram åtgärder för att förhindra upprepning anmält ärendet till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

För mer information:
Chefläkare Ulf Oscarson, Västerbottens läns landsting, telefon 0910-77 15 13 eller 070-348 15 13.

Vänliga hälsningar,

Anja Hansen
Kommunikationsstaben, Västerbottens läns landsting