Lex Maria: Fick för hög dos läkemedel

Patienten som hade en neurologisk sjukdom blev sämre och lades in på sjukhus. För att kunna andas bättre behandlades hen med läkemedel i tablettform.

Efter några dagar förvärras tillståndet och patienten läggs in på intensivvårdsavdelning. Där ger man patienten samma läkemedel men i droppform. Systemen för hur man ordinerar läkemedel varierar mellan enheterna och när patienten flyttas tillbaka till vårdavdelningen följer man inte rutinerna för att föra över information. Eftersom de tidigare ordinationerna finns kvar på avdelningen får patienten läkemedlet i både tablett- och droppform vilket innebär en för hög dos. Patienten fick dock inga skador av medicineringen.

Landstinget har utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning. Därefter har ärendet anmälts till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

För mer information: Chefläkare Malin Hamrén, Västerbottens läns landsting, 
telefon 070-277 01 07

Vänliga hälsningar
Greti Ohlsson
Kommunikationsstaben
Västerbottens läns landsting

telefon 070-518 18 52