Lex Maria: Fick för hög dos läkemedel

Den åldriga kvinnan hade bröstsmärtor och sökte därför jourläkare på sin hälsocentral. Denne konstaterade vätskeansamling i lungorna och ordinerade vätskedrivande medel. Vid förskrivningen sker dock ett misstag, och läkaren ordinerar en mer än tio gånger högre dos av läkemedlet än vad avsikten är.

När kvinnan får en kraftigt ökad urinproduktion reagerar hennes man, och vid det hembesök som följer tas prover som visar allt för låga kaliumvärden. Situationen åtgärdas omgående av hälsocentralen.

Hälsocentralen har efter det inträffade gjort en händelseanalys och en åtgärdsplan. I den föreslås bl.a. möjligheten att personal vid hälsocentralen kan ta ansvar för medicineringen, att erbjuda läkemedel via s.k. Apodos och att ge äldre multisjuka personer kontinuitet genom att få träffa ordinarie läkare.

För att klarlägga om vården brustit i vården av kvinnan har chefläkaren lämnat ärendet till Socialstyrelsen för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Socialstyrelsen. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

För mer information:
Chefläkare Carl-Gustaf Olofsson, Västerbottens läns landsting, telefon 0910-77 19 92 eller 070-536 49 69.