​Lex Maria: Fick för hög dos smärtstillande

Kvinnan hade diagnos på en psykiatrisk sjukdom och led också av posttraumatiskt stressyndrom och ADHD när hon sökte kontakt vården för att få centralstimulerande läkemedel.

Därefter hade hon återkommande polikliniska kontakter men var vid ett tillfälle också inlagd på sjukhus efter ett försök att ta sitt liv.

När hon söker sin hälsocentral har hon ont i ryggen efter en fallolycka. Hon undersöks och får smärtstillande. Samma dag anmäler hon att hennes medicin mot ADHD har stulits. När hon dagen därpå återkommer med stark smärta skriver läkaren ut ett annat läkemedel. Vid förskrivningen sker ett misstag där den avsedda dosen på 10 mg i stället blir 100 mg.

Några dagar senare kommer hon i ambulans till akuten med besvär från rygg och huvud. Vid undersökningen finner man att hennes syresättning är låg och att orsaken kan vara den höga dosen smärtstillande. Hon får antidotbehandling och läggs in på iva för observation.

Landstinget har utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning. Därefter har ärendet anmälts till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

För mer information: Chefläkare Ulf Oscarson, Västerbottens läns landsting,
telefon 070-348 15 13.

Vänliga hälsningar
Greti Ohlsson
Kommunikationsstaben
Västerbottens läns landsting
070-518 18 52