Lex Maria: Fick för hög insulindos

Mannen kom till akuten vid ett av länets sjukhus med kräkningar, diarréer och buksmärtor och togs omedelbart om hand med syrgas och dropp. Eftersom han har åldersdiabetes och provtagning visade högt sockervärde ordinerade jourhavande läkare snabbverkande insulin.

Särskilda insulinsprutor saknades emellertid i akutrummet varför läkemedlet gavs med en vanlig spruta. Följden blev att mannen fick en tio gånger för hög insulindos. Felet upptäcktes omedelbart och mannen fick ett glukosdropp för att motverka den stora mängden insulin. Han lades in på intensivvårdsavdelningen för övervakning och behandling under ett dygn, och vårdades därefter ytterligare fyra dygn på vanlig vårdavdelning.

Efter det inträffade har kliniken sett över sina rutiner och ändrat dem så att insulin endast får administreras via insulinspruta. Chefläkaren har nu överlämnat ärendet till Socialstyrelsen för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Socialstyrelsen. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

För mer information:
Chefläkare Ove Berglund, Västerbottens läns landsting, telefon 090-785 81 00 eller 070-546 11 44.



Vänliga hälsningar
Greti Ohlsson
Redaktör
090-785 18 52, 070-518 18 52

Informationsstaben
Västerbottens läns landsting
901 89 Umeå