Lex Maria: Fick för mycket morfin

Den åldriga kvinnan vårdades vid ett av länets sjukhus p.g.a. allvarlig hjärt-/lungsjukdom. Under vårdtiden drabbades hon dessutom av en stroke. Hennes tillstånd bedömdes som livshotande och utan möjlighet till bot. Den medicin hon fick gavs därför enbart för att minska ångest och oro.

Vid två tillfällen samma kväll får kvinnan emellertid en morfindos som är tio gånger högre än den ordinerade. När misstaget upptäcks dagen därpå får hon behandling för att motverka morfineffekten. Hennes tillstånd försämras successivt, och det tolkas som en effekt av sjukdomen. Påföljande dag avlider kvinnan.

Med anledning av det inträffade har kliniken infört nya rutiner. Chefläkaren har anmält ärendet till Socialstyrelsen för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Socialstyrelsen. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

För mer information:
Chefläkare Jan-Gunnar Sjödin, Västerbottens läns landsting, telefon 090-785 74 85 eller 070-348 24 82.