Lex Maria: Fick kramper efter operation

Den sexåriga flickan opererades för en körtel bakom näsan. Ingreppet komplicerades med rikligare och mer långdragen blödning än normalt. Narkosläkaren planerade därför att lägga flickan på intensivvårdsavdelningen, iva. Där var det dock fullt, varför hon i stället lades för observation på uppvakningsavdelning.

Vanligtvis går barn efter liknande ingrepp hem efter uppvakning. I detta fall blev det i stället postoperativ vård på barnkliniken. Under natten larmade flickans mamma om att flickan krampade. Barnsjuksköterskan larmade då i sin tur enligt de rutiner som finns för svårt sjuka barn.

Larmet nådde dock inte öronläkare och narkosläkare, men adekvata åtgärder vidtogs av det team som fanns runt flickan. Behandlingen fungerade och man bedömde att flickan skulle fortsätta att vårdas på barnavdelningen. Man tog också blodprover. När flickan någon timma senare krampade på nytt valde teamet att föra henne till iva. När blodproverna analyserats visade de på en allvarlig, men korrigerbar rubbning av elektrolyterna i blodet. Flickan kunde efter sjukhusvården skrivas hem och har inte fått några bestående skador av det inträffade.

De aktuella klinikerna har analyserat det inträffade och tagit fram åtgärder mot bristerna i kommunikation och rutiner. Chefläkaren har nu anmält ärendet till Socialstyrelsen för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Socialstyrelsen. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

För mer information:
Chefläkare Ulf Oscarson, Västerbottens läns landsting, telefon 070-348 15 13