Lex Maria: Fick morfin av misstag

Den fyraåriga flickan skulle genomgå en enkel operation och lades in på ett av länets sjukhus. När hon förbereddes för ingreppet förväxlade sjuksköterskan medicinflaskorna. I stället för en blandning av Alvedonlösning och lugnande medicin fick flickan morfinlösning. Den ansvariga sköterskan upptäckte misstaget efter en stund och tillkallade läkaren, som bedömde att operationen ändå kunde genomföras. Efter ingreppet var flickan trött, illamående och hade svårt att kissa. Därför fick hon stanna på sjukhuset för övervakning ett dygn extra. Hon har inga bestående men av förväxlingen.

För att händelsen inte ska upprepas har kliniken sett över sina rutiner för hur läkemedel hanteras. De bruna halvlitersflaskorna var, trots att de förvarades på olika ställen, lätta att förväxla. För att minska risken att blanda ihop olika preparat beställer man numera Alvedon i enlitersflaskor. Chefläkaren har anmält ärendet till Socialstyrelsen för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Socialstyrelsen. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

För mer information: Chefläkare Ulf Segerberg, Västerbottens läns landsting, telefon 090-785 23 28, 070-688 84 40



Vänliga hälsningar
Greti Ohlsson
Redaktör
090-785 18 52, 070-518 18 52

Informationsfunktionen
Västerbottens läns landsting
901 89 Umeå