Lex Maria: Fick njurskada av kontrastmedel

Rutinerna, att upp till tre månader gamla prover får utgöra referensvärde för undersökningen, fick allvarliga konsekvenser för kvinnan. Sannolikt ådrog hon sig en njurskada utlöst av kontrastmedel när hon undersöktes med datortomografi. Nu anmäls händelsen enligt lex Maria.

Kvinnan hade en längre tid känt sig trött med smärtor i buk och rygg och sökte därför läkare på sin hälsocentral. Efter rutinundersökning och provtagning beslöt denne att remittera henne vidare för ultraljud av buken.

Undersökningen görs två månader senare och svaret visar misstanke om njursjukdom. Röntgenavdelningen behöver därför få en ny remiss, denna gång för datortomografi av kvinnans njurar. Remissen ska kompletteras med ett aktuellt så kallat kreatininvärde, som visar graden av njurfunktion. Distriktsläkaren utfärdar remiss för datortomografi med förtur, men beställer inget nytt prov. Eftersom rutinen är att använda värden som är högst tre månader gamla används i stället det prov som togs på hälsocentralen som referens.

Bedömningen blir att kvinnans njurfunktion klarar en injektion med kontrastmedel och undersökningen görs efter en vecka med en kontrastdos byggd på det gamla värdet.

Efter undersökningen mår kvinnan bra och får åka hem. På eftermiddagen dagen därpå hittas hon medvetslös och förs med ambulans till akutmottagningen. Blodprov visar att njurfunktionsvärdet är kraftigt förhöjt och man sätter in dialys.

Sedan njurarna återhämtat sig kan dialysbehandlingen efter ett par dygn avvecklas. När kvinnan blir bättre klagar hon över smärtor i sin ena arm och röntgen visar att hon brutit överarmen, sannolikt i samband med fallet i hemmet.

Landstinget har efter att ha utrett fallet och tagit fram åtgärder för att förhindra upprepning anmält ärendet till Socialstyrelsen för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Socialstyrelsen. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

För mer information:
Chefläkare Ulf Oscarson, Västerbottens läns landsting, telefon 0910-77 15 13 eller 070-348 15 13