Lex Maria: Fick tio gånger för hög dos läkemedel

Pojken hade fått smärtstillande inför en operation men mådde illa och fick därför medicin mot det. När illamåendet inte gick över ordinerades han en ny injektion. Dosen skulle anpassas efter pojkens vikt men då styrkan på ampullen bara anges i procent blev den denna gång av misstag tio gånger för hög.

Pojken blev ordentligt trött och fick övervakas, men operationen kunde genomföras som planerat.

Vid genomgång av tidigare avvikelser framkommer att överdosering har rapporterats i ytterligare nio fall. Ampuller med procentmärkning har nu ersatts av ampuller med märkning i mg/ml.

Landstinget har efter att ha utrett fallet anmält ärendet till Socialstyrelsen för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Socialstyrelsen. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

För mer information: Chefläkare Göran Edbom, Västerbottens läns landsting, telefon 090-785 15 76 eller 070-581 92 33