Lex Maria: Följde inte upp misstänkt missfall

Den unga kvinnan hade oplanerat blivit gravid, funderade på abort och kom i graviditetsvecka 8 till akuten på grund av blödning.

Hon uppger att det kommit blodklumpar och att hon haft mensliknande ont i magen. Man undersöker henne och tolkar resultatet som ett pågående missfall.

Hon får information om att göra ett graviditetstest om fyra veckor. Däremot missar man att boka in henne för ett nytt ultraljud 10–14 dagar efter besöket på akuten. Ett sådant ska enligt riktlinjerna göras när det finns en osäkerhet kring graviditetens längd och patienten bara är undersökt en gång.

När kvinnan uppsöker vården tre och en halv månad senare är hon i behov av ett dagen efter-piller. Hon har fortfarande inte fått tillbaka sin mens och det graviditetstest som barnmorskan tar visar sig vara positivt. Undersökning med ultraljud bekräftar att hon är i vecka 21.

Kvinnans önskan om abort kvarstår och den genomförs sedan Socialstyrelsen lämnat sitt bifall.

Landstinget har utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning. Därefter har ärendet anmälts till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

För mer information: Chefläkare Ulf Oscarson, Västerbottens läns landsting,
telefon 070-348 15 13.

Vänliga hälsningar
Greti Ohlsson
Kommunikationsstaben
Västerbottens läns landsting
070-518 18 52