Lex Maria: Fördröjd diagnos av återfall i cancer

Den äldre kvinnan hade tidigare opererats för gallproblem, diafragmabråck och sarkom i livmodern men var nu tumörfri sedan fem år.

När hon kommer till akutmottagningen med svåra buksmärtor visar röntgen att hon drabbats av tarmvred som omedelbart åtgärdas. Röntgenläkaren upptäcker emellertid också en misstänkt tumör och föreslår att kvinnan ska undersökas med datortomografi.

Förslaget uppmärksammas emellertid inte av den remitterande läkaren och kvinnan skrivs hem efter att hon återhämtat sig. Någon månad senare söker hon privatläkare för nya smärtor. Besvären tolkas som reumatiska och hon får behandling som gör henne piggare. Först när hon fem månader senare åter uppsöker akutmottagningen uppmärksammas att det tidigare röntgensvaret inte följts upp.

Undersökningen som görs visar att hon fått återfall i sin cancersjukdom. Tumören går inte att operera. Kvinnan får lindrande behandling med cytostatika men avlider efter en månad.

Landstinget har efter att ha utrett fallet och tagit fram åtgärder för att förhindra upprepning anmält ärendet till Socialstyrelsen för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Socialstyrelsen. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

För mer information:Chefläkare Ulf Oscarson, Västerbottens läns landsting, telefon 0910-77 15 13 eller 070-348 15 13.