Lex Maria: Fördröjd tandbehandling

September 2007 besöker patienten Tandläkarhögskolan för undersökning. Flera omfattande kariesskador hittades och patienten skickas vidare till röntgen. Remissvar från röntgen togs emot av remitterande tandläkare i
januari 2008 och noterades i patientens journal.

Till följd av ändrade anställningsförhållanden för ansvarig tandläkare och otydliga rutiner för överföring av icke färdigbehandlad patient kallas inte patienten till nödvändig tandvård efter remissvar från röntgen i januari 2008.

December 2009 kommer patienten akut till kliniken på grund av lossnad brokonstruktion till följd av omfattande kariesskador på tänderna som bron sitter fast i. Tre stödtänder har så omfattande skador att de tas bort och patienten
får en temporär avtagbar protes. Avvikelserapport skrivs.

Fördröjningen resulterar i att patientens kariesskador förvärras och behandlingen blir mer omfattande. Ärendet anmäls till Socialstyrelsen enligt Lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Socialstyrelsen. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

För mer information: tandvårdsstrateg Hans Forsberg, Västerbottens läns landsting, 070-37 57 361.