Lex Maria: Fördröjd uppföljning ledde till cancer

Det gynekologiska cellprovet från den unga kvinnan visade på cellförändringar och man gjorde en så kallad konisering, där vävnaden togs bort.

Den borttagna vävnaden innehöll cancerceller och man bestämde därför att kvinnan skulle komma på uppföljning efter ett halvår. Kontrollen försenades någon månad på grund av personalbrist men visade när den gjordes en utveckling som borde ha lett till ett nytt läkarbesök och provtagning.

Oklara rutiner och en stressig arbetsmiljö kan vara orsak till att provsvaret signerades av misstag utan att avvikelsen noterades eller ledde till åtgärd.

Kvinnan drabbas av blödningar och söker vård på nytt efter ett halvår. Nya prover tas som visar att cellförändringarna utvecklats till cancer. Som en följd tvingas man operera bort livmodern, ett mer omfattande ingrepp än vad som sannolikt skulle ha krävts om provsvaren följts upp enligt rutinerna.

Landstinget har efter att ha utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning anmält ärendet till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

För mer information: Chefläkare Solveig Hällgren, Västerbottens läns landsting,
telefon 090-785 73 01 eller 070-805 40 91

Vänliga hälsningar
Greti Ohlsson
Kommunikationsstaben
Västerbottens läns landsting
070-518 18 52