Lex Maria: Försenad frakturdiagnos ledde till blodpropp

Den äldre kvinnan led av långvarig smärta och hade fått proteser inopererade i båda knäna samt ena höften. Höftprotesen hade hoppat ur led och föranlett sjukhusvård vid två tillfällen under våren.

Denna gång ramlade kvinnan i hemmet och när hon kom till akuten på hemsjukhuset fann man benet både förkortat och roterat utåt. Även om röntgen inte bekräftade att så var fallet misstänkte man att protesen på nytt halkat ur led och man satte upp henne för operation.

När man skulle åtgärda felet på operationsavdelningen fann man inget som pekade på fraktur. Eftersom protesen halkat ur led flera gånger beslöt man att mobilisera och träna kvinnan tills man kunde göra en omoperation och sätta in en ny höftled. Under denna period hade hon problem med att kasta vatten och också smärtor i knäet.

När hon kommer till regionsjukhus för operation upptäcker man vid en ny röntgenkontroll en fraktur i knäet. När man tar ytterligare röntgenbilder konstaterar man att hon dessutom har en djup blodpropp som måste behandlas innan knäfrakturen kan åtgärdas.

Händelseutvecklingen gör att man också behöver senarelägga höftoperationen.

Eftersom benbrottet inte diagnostiserades från början fick kvinnan ingen förebyggande behandling vilket kan ha bidragit till att hon utvecklade en blodpropp.

Landstinget har efter att ha utrett fallet och tagit fram åtgärder för att förhindra upprepning anmält ärendet till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

För mer information:
Chefläkare Ulf Oscarson, Västerbottens läns landsting, telefon 0910-77 15 13 eller 070-348 15 13.

Vänliga hälsningar
Greti Ohlsson
Kommunikationsstaben
Västerbottens läns landsting