Lex Maria: Förväxlat provsvar ledde till överdosering av läkemedel

Den äldre mannen, som hade både en blodsjukdom och en hjärtsjukdom, hade fått smärtor i bröstet och lades in för övervakning på sjukhus.

På grund av hjärtsjukdomen behandlades han sedan tidigare bland annat med blodförtunnande medel.

Första blodprovet visade normal levringsförmåga, men som ett extra skydd för hjärtat får mannen ytterligare blodförtunnande medel.

Andra blodprovet visar emellertid en alldeles för låg levringsförmåga vilket ökar risken för livshotande blödningar. Sannolikt har provrör förväxlats vid det första provtillfället och behandlingen byggts på en felaktig analys.

Denna ökade blödningsbenägenhet kan vara orsak till att mannen följande dag får en blödning som ger förlamningssymtom i armar och ben. Efter behandling går dock symptomen tillbaka och han kan lämna sjukhuset.

Händelseanalysen visar också att blodets levringsförmåga kan ha påverkats av att mannens medicinering mot blodsjukdomen ändrats. Detta hade inte uppmärksammats tidigare.

Landstinget har efter att ha utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning anmält ärendet till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

För mer information: Chefläkare Solveig Hällgren, Västerbottens läns landsting, telefon 090-785 73 01 eller 070-805 40 91

Vänlig hälsning
Greti Ohlsson
Kommunikationsstaben
Västerbottens läns landsting
070-518 18 52