Lex Maria: Ramlade och bröt lårbenet

Den äldre mannen lades in på sjukhus för behandling av sin demenssjukdom. Eftersom han gick ostadigt och hade nedsatt balans blev personalens bedömning att det fanns en fallrisk.

För att förebygga fall ska mannen använda skor och nattetid också rörelselarm, då han ofta behöver gå på toaletten. Man ändrar hans medicinering och när han också blir förkyld och ostadigare på benen får han personalens stöd för att gå. Under vårdtiden riskbedöms han ett flertal gånger.

Sent en kväll larmar hans rörelselarm, men innan personalen hinner fram kliver mannen ur sängen, ramlar och ådrar sig en lårbensfraktur. I riskbedömningen efter olyckan konstateras att han borde ha haft halksockar.

Landstinget har utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning. Därefter har ärendet anmälts till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

För mer information: Chefläkare Ove Berglund, Västerbottens läns landsting, telefon 090-785 81 00, 070-546 11 44