Lex Maria: Hjärnblödning efter fall

En äldre multisjuk man kom in till sjukhus på grund av en infektion. Han lades in på medicinsk vårdavdelning och fick behandling mot lunginflammation. Hans blodförtunnande medicin togs bort då prov visat på stor blödningsrisk.

Mannen bedömdes inte ha risk för att falla, men vårdpersonalen vidtog ändå vissa åtgärder för att minska risken.

På natten faller patienten när han går på toaletten. Han visar inga tecken på att ha fått slag mot huvudet och bedöms vara opåverkad utan nytillkomna neurologiska symtom. För att motverka risk för blödning får han ändå läkemedel mot det.

Följande natt påträffas patienten i sin säng med sänkt medvetande. Han har kräkts och har andningsuppehåll. Personalen misstänker en stor hjärnblödning.

Nästa dag är han bättre med mindre sänkt medvetande varför beslut tas om skiktröntgen. Den visar på en stor hjärnblödning med både färskt och gammalt blod.

Konsulterande neurokirurg bedömer att hjärnblödningen är alltför stor för att operation skulle kunna hjälpa patienten. Mannen försämras och avlider en vecka efter inläggning.

Landstinget har efter att ha utrett fallet och tagit fram åtgärder för att förhindra upprepning anmält fallet till Inspektionen för vård och omsorg för ganskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

För mer information:
Chefläkare Maria Thorén Örnberg, Västerbottens läns landsting, 0951-39 174 eller 070-593 83 53.

Vänliga hälsningar,

Anja Hansen
Kommunikationsstaben