Lex Maria: Hjärnskakning var hjärnblödning

Den äldre mannen, som på grund av en konstgjord hjärtklaff behandlades med blodförtunnande medicin och som tidigare haft hjärnblödning ramlade en kväll och slog huvudet. Han återhämtade sig och gick och lade sig som vanligt, men drabbades under natten av kräkningar, varför hustrun tillkallade ambulans.

Mannen var vaken och klar när han kom till akutmottagningen och någon nytillkommen neurologisk påverkan upptäcks inte. Han bedöms ha en hjärnskakning men någon röntgenundersökning görs inte. Han läggs in för övervakning på en klinik där han tidigare vårdats, man upphör med blodförtunnande medicin och planerar för röntgen dagen därpå.

På morgonen sjunker emellertid mannen i medvetandegrad och flyttas till intensivvårdsavdelning. Akut röntgen visar på hjärnblödning, varför mannen sövs och flyttas till neurokirurgisk klinik för operation.

Landstinget har efter att ha utrett fallet och tagit fram åtgärder för att förhindra upprepning anmält ärendet till Socialstyrelsen för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Socialstyrelsen. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

För mer information: Chefläkare Maria Thorén Örnberg, Västerbottens läns landsting, telefon 090-390 00 eller 070-593 83 53