Lex Maria: Kabel kopplades fel

En stressig situation och kablar som gick att förväxla ledde till att en patient utsattes för onödigt hög strömstyrka under en operation.

Under operation använder man elektrisk ström av olika strömstyrka för att koagulera blodkärl. Vid så kallad monopolär diatermi används högre strömstyrkor än vid bipolär.

I det aktuella fallet hade den bipolära diatermikabeln lossnat ett flertal gånger och skulle bytas ut. Av misstag sätts kontakterna som var av typen ”banankontakt” denna gång i fel uttag. En förklaring till misstaget är att de olika kablarna hade samma färger och att kablarna hade kontakter som gick att sätta i fel uttag. Då felet upptäcks omedelbart skadas dock inte patienten.

Landstinget har efter att ha utrett fallet tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning. Enheten använder nu uteslutande sladdar med fast monterade, ”nycklade” kontakter som inte går att sätta i fel uttag. Chefläkaren har anmält ärendet till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

För mer information: Chefläkare Ulf Segerberg, Västerbottens läns landsting, telefon 090-785 73 28 eller 070-688 84 40

Vänliga hälsningar

Greti Ohlsson
Kommunikationsstaben, Västerbottens läns landsting
Telefon: 070-518 18 52