​Lex Maria: Långdragen infektion efter axeloperation

Tre veckor efter att kvinnan opererats i axeln får hon en infektion i leden. Hon läggs in på sjukhus, infektionen dräneras och man gör en bakterieodling.

Först behandlas hon med så kallat bredspektrumantibiotika, därefter med antibiotika som man av erfarenhet vet har effekt på denna typ av infektioner.

Hon skrivs sedan ut till hemmet med ett återbesök bokat veckan därpå.

Bakterieodlingarna visar att hon behandlats med antibiotika som inte har effekt på just denna infektion. Detta uppmärksammas emellertid inte under vårdtiden utan först fyra dagar innan återbesöket.

Man gör dock ingen ändring av medicineringen utan skickar provsvaret till den läkare som kvinnan fått återbesökstid hos. Meddelandet kommer emellertid inte fram och den felaktiga antibiotikabehandlingen fortsätter.

Utan att man kontrollerar odlingsresultatet skrivs nya antibiotikarecept ut av flera läkare. Infektionen får på så vis ett mycket långdraget förlopp. Först fem månader senare när kvinnan läggs in för en ny operation upptäcks felet.

Landstinget har utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning. Därefter har ärendet anmälts till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

För mer information:
Chefläkare Ulf Segerberg, Västerbottens läns landsting, tfn 070-688 84 40.

Vänliga hälsningar
Greti Ohlsson
070-518 18 52
Kommunikationsstaben
Västerbottens läns landsting