Lex Maria: Missad hjärnblödning

En äldre man cyklar omkull och slår sig medvetslös. Ambulansen kör honom till akutmottagningen utan att traumalarm aktiverats eller att hans nacke stabiliserats. När han är på akutmottagningen görs bara en commotiokontroll och läkarundersökningen är inte fullständig utifrån det trauma som patienten utsatts för. Commotio innebär att patienten drabbats av våld mot huvudet med en kortare medvetslöshet och/eller amnesi som följd.

En datorundersökning av skallen görs. Röntgenbilderna bedöms inte ha tecken på skelettskada eller blödning. Efter att mannens ögonskada undersökts skickas han hem.

Röntgensvaret dröjer och när slutsvaret kommer visar det på en blödning i hjärnan och också tecken på en fraktur på skallbasen.

Patienten hämtas in på nytt med ambulans. Han läggs in några dagar och efter en ny datorundersökning av skallen som visar på förbättring skrivs han ut till hemmet.

Landstinget har utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning. Därefter har ärendet anmälts till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

För mer information
Ove Berglund, chefläkare Västerbottens läns landsting
090-785 81 00 eller 070-546 11 44

Vänliga hälsningar
Anja Hansen
Kommunikationsstaben
Västerbottens läns landsting