Lex Maria: Missade analyser ledde till kramper

Bristfälliga rutiner för kontroll av vätskebalans var en av orsakerna till att två patienter med vitt skilda besvär drabbades av akut sänkning av natriumvärdet i blodet.

Den ena kvinnan lades in för gallbesvär. Efter två dygn fick hon kramper på grund av lågt natriumvärde och behövde intensivvård för stabilisering.

När hon efter galloperation fick smärta i axlarna visade det sig att hon både drabbats av en fraktur och att axeln var ur led, troligen som en följd av kramperna. I väntan på att opereras för frakturen föll hon och fick både en skallskada och en blödning i hjärnan.

Den andra kvinnan lades in på sjukhus med skärpt övervakning sedan hon ramlat och slagit bakhuvudet med blödningar i hjärnan och på skallen som följd.

Andra dygnet drabbades hon av kramper som efter undersökning med datortomografi bedömdes som tillfälligt epileptiska. På kvällen flyttades hon till annan avdelning för skärpt övervakning.

När hon fick ytterligare en kramp hävdes den med kramplösande medel. Först efter tredje dygnet och ytterligare kramper konstaterades ett alltför lågt natriumvärde.

Kvinnan fördes till intensivvårdsavdelning för korrigering av vätskebalansen men flyttades senare och opererades för akut blödning i hjärnan. Vården fortsatte via intensivvårdsavdelning till geriatrisk avdelning.

Snabbt sjunkande natriumvärden i blodet är ett akuttillstånd som medför risk för hjärnsvullnad och död. Tillståndet kräver snabb korrigering och vård på intensivavdelning.

Landstinget har efter att ha utrett fallen och tagit fram åtgärder för att förhindra upprepning anmält ärendet till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

För mer information: Chefläkare Göran Edbom, telefon 070-581 92 33.