​Lex Maria: Missade kvarglömd kompress

Kvinnan hade tydliga tecken på infektion i buken och datortomografi visade ett inklämt bråck i bukväggen och en brusten tarm som gett bukhinneinflammation.

Vid operationen som följde togs delar av tjocktarmen bort och bråcket åtgärdades. Hon fick en stomi för att avlasta tarmen och man inledde en antibiotikabehandling.

När ingreppet avslutas räknar man emellertid fel vid kontrollen av använda kompresser och buken sys ihop. Kvinnan som är kraftigt allmänpåverkad flyttas till intensivvårdsavdelning.

När man gör om kontrollräkningen upptäcker man att det saknas en kompress och att kvinnan måste opereras på nytt. Eftersom hennes tillstånd är så allvarligt skjuter man upp ingreppet till nästa dag.

Den kvarglömda kompressen tas bort, men några dagar senare behöver kvinnan ytterligare en operation då det visar sig att operationsärret brustit.

Landstinget har utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning. Därefter har ärendet anmälts till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

För mer information: Chefläkare Ulf Oscarson, Västerbottens läns landsting, telefon 0910-77 18 29 eller 070-348 15 13.

Vänliga hälsningar
Greti Ohlsson
Kommunikationsstaben
Västerbottens läns landsting
070-518 18 52