Pressmeddelande -
Lex Maria: Misstänkt läkemedelsförväxling vid akut kejsarsnitt
En patient som genomgår ett akut kejsarsnitt får fel läkemedel efter att barnet har fötts och blir tillfälligt totalförlamad.
Vid förberedelser inför det akuta kejsarsnittet förväxlades läkemedel som används för att åstadkomma sammandragningar av livmodern med ett muskelavslappnande läkemedel.
På grund av förväxlingen blev patienten oavsiktligt totalförlamad när läkemedlet gavs. Patienten var vid fullt medvetande men kunde inte andas eller förmedla det till omgivningen. Åtgärder för att säkerställa andning vidtogs så snart misstaget upptäcktes. Händelsen innebar ett påtagligt psykiskt lidande för patienten och händelsen anmäls därför till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria.
Vid en händelseanalys konstateras det att förväxlingen har skett i en stressad situation där flera personer har varit inblandade i förberedelserna och att rutinerna inte har följts.
Analysen visar även att läkemedelsampuller, med liknande färg och form men med helt olika användningsområden, har förvarats i närheten av varandra i samma kylskåp. Det har gjort det svårare att uppmärksamma skillnaden.
Ärendet har även anmälts till Läkemedelsverket och läkemedelsföretaget har fått information för kännedom.
___________________________________________________________________________
Region Västerbotten har utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning. Därefter har ärendet anmälts till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.
Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för regionen som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.
Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar Region Västerbotten också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.
Mer information
Sofie Jacobsson
Chefläkare
Region Västerbotten
090-785 74 85, 070-695 27 79
_______________________________________________________________________
Presskontakt
Linn Johansson
Kommunikationsstaben
Region Västerbotten
072-214 43 47
linn.f.johansson@regionvasterbotten.se
Ämnen
Kategorier
Regioner
Bildbank
Förutom pressbilder som är kopplade till ett visst pressmeddelande hittar du andra bilder, illustrationer och profilmaterial i vår bildbank. Den innehåller hundratals bilder från våra verksamheter samt bilder på tjänstemän och politiker. Till bildbanken
