Lex Maria: Överdosering av morfin

Patienten hade opererats och fick efter ingreppet morfin som smärtlindring. I samband med flytt från en avdelning till en annan blev dosen för hög.

Personalen litade på att klämman till infusionen skulle stängas av automatiskt. Det fungerade emellertid inte och morfinet fortsatte att droppa in. När patienten blev trött och påverkad upptäcktes misstaget och patienten fick omgående läkemedel för att motverka överdoseringen och flyttades till ena annan avdelning för närmare övervakning.

Västerbottens läns landsting har tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning och anmält ärendet till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

För mer information: Chefläkare Sofie Jacobsson, Västerbottens läns landsting,
telefon 090-785 74 85 eller 070-695 27 79

Vänliga hälsningar
Greti Ohlsson
Kommunikationsstaben
Västerbottens läns landsting
070-518 18 52