Lex Maria: Provtagning gav felaktiga värden

En kvinna med cancer ligger på vårdavdelning med oklar infektion. Under vårdtillfället får hon elektrolytrubbningar som är svåra att korrigera men hon får fortsatt vård på avdelningen då det är fullt på intensivvårdsavdelningen, iva.

Eftersom patienten är mycket svår att sticka och man önskar
snabbt svarå tas prov med blodgasspruta via den venport hon har och flera av
proverna analyseras på iva i stället för centrallaboratoriet.

Sjuksköterskorna på avdelningen är ovana vid att ta prov med
den här metoden och följden blir att kaliumvärdena ger felaktiga underlag till
ordinationer. Felet upptäcks och ordinationen rättas till. Patienten led ingen
skada men utsattes för en risk för allvarlig skada.

Landstinget har efter att ha utrett fallet anmält ärendet
till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för
landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av
eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till
Socialstyrelsen. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet.
Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse.
Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

För mer information:
Chefläkare Göran Edbom, Västerbottens läns landsting,
telefon 070-581 92 33.

Vänliga hälsningar

Greti Ohlsson
Redaktör
Telefon: 070-518 18 52