Lex Maria: Riskerade vårdskada

Avvikelserna som upptäckts vid olika efterkontroller orsakades av brister i kommunikation, i dokumentation i samband med operationer och i hur man följde rutiner vid signering och behandling.

Så fick exempelvis en man som råkat ut för en cykelolycka kvarvarande men efter en omfattande operation för att rädda synen på hans öga. Att man använde en metod som inte ingår i nuvarande rekommendationer kan vara skäl till hans besvär.

Ett annat exempel visar en kvinna med en misstänkt tumör i halsmandlarna. Hon skulle genomgå ett mindre ingrepp då man tar vävnadsprover. Operationen blev emellertid mer omfattande än enligt rekommendationen och visade en lymfkörteltumör som borde ha behandlats med cellgifter. Ingreppet ledde till förlängd vårdtid och lunginflammation.

Hos en annan kvinna fann man en förändring i svalget och en tumör i en spottkörtel. Man beslöt att ta bort spottkörteln och ta prov från svalget. Kirurgen valde dock en annan metod vilket gjorde ingreppet mer omfattande och att tumören delvis blev kvar. Resultatet blev en ny, mer komplicerad operation som sannolikt kunnat undvikas.

En fjärde patient hade behandlats för en godartad tumör i näsan. När man misstänkte en ny tumör gjorde man först ett mindre ingrepp och tog vävnadsprover. Granskningen visade att tumören blivit mer elakartad. Provsvaret signerades av läkaren men ledde inte till någon åtgärd förrän det uppmärksammades på annat sätt efter några månader. Tecken på cancer gjorde att patienten måste opereras på nytt.

Ännu en patient fick en spottkörtel bortopererad och ett första besked om en godartad tumör. När man efter tre veckor kontrollgranskade provet upptäckte man cancerceller. Signering av provsvaret ledde dock varken till åtgärd eller besked till patienten. Tre och en halv månad senare observerades misstaget. Ny röntgen och granskning i mikroskop visade att hela tumören sannolikt tagits bort.

Utredningarna i samtliga fall tyder på att orsakerna delvis kan kopplas till en person, men att det också brustit i hur kliniken följt upp vården.

Landstinget har efter att ha utrett fallen och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning anmält ärendena till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

För mer information: Chefläkare Solveig Hällgren, Västerbottens läns landsting,
telefon 090-785 73 01 eller 076-805 40 91

Vänliga hälsningar
Greti Ohlsson
Kommunikationsstaben
Västerbottens läns landsting
E-post: greti.ohlsson@vll.se
Telefon: 070-518 18 52