Lex Maria: Sämre prognos efter fördröjd behandling

En patient kontrollerades redan 2005 för förhöjt PSA-värde (prostataprov). 2007 och 2008 togs nya prover som, på grund av bristande signeringsrutiner, inte noterades eller åtgärdades. Det uppdagades knappt ett år senare att provet 2008 var förhöjt och borde ha lett till en ny undersökning. En prostatacancer med spridning hade då utvecklats.

Felet med bristande signeringsrutiner togs upp av ledningen men ingen formell avvikelseanmälan gjordes och inte heller en händelseanalys. Dessutom fick patienten ingen information om handläggning av ärendet.

Sjukdomen är för närvarande i ett lugnt skede men en tidigare upptäckt av spridningen hade troligen gjort det möjligt med en annan behandling och gett en bättre prognos.

Händelsen är flera år gammal men av principiell betydelse, varför en anmälan görs.

Landstinget har utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning. Därefter har ärendet anmälts till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

Mer information
Chefläkare Solveig Hällgren, Västerbottens läns landsting, tfn 090-785 73 01, 076-805 40 91.